谷本整形点滴治療死亡事件 [2008年06月11日(水)]
ニュースで知っている人もいると思うけど・・
三重県伊賀市の谷本整形で点滴治療を受けた患者らが
腹痛、発熱などの症状を訴え、1人が死亡、入院治療を
受けた患者は現在、16人（うち2人は既に退院）となった事件・・
しかも、ここの院長の谷本院長は、会見で、
「私の不徳の致すところ」と謝罪したものの、
看護師の一人から、10日夜、点滴薬剤の「作り置き」を
しているのを聞いたけど、時期や数量は不明、また、
マニュアルで点滴の作り置きを禁止していたし、
朝礼でも、してはいけないと言っていたのだが、と話したり、
5/23から入院患者が断続的に出たにもかかわらず、
点滴を中止しなかったことについては、
「患者に狭心症や糖尿病などがあり、点滴が原因とは
思わなかった」と発症との因果関係は分からないような釈明を
言い、また、約2年前にも点滴後に症状を訴えた患者が2例あり、
これを保健所に届け出なかったそうで・・
死亡した市川さんは9日に谷本整形で治療を受け、
10日に自宅で亡くなっているのを家族が見つけたそうです。
県警では事件事故の両面で捜査を始め、11日、市川さんの
司法解剖をして死因の解明をするようで、また、病院関係者からも
業務上過失致死傷容疑の適用も視野に、事情聴取しているようです。
また、県では11日、緊急対策本部を立ち上げ、職員4人が
医療法に基づく立ち入り調査を実施し、点滴を受けて
体調不良を訴えた患者が他にいないかどうか確認するとともに、
同医院から提供された鎮痛剤やビタミン剤の点滴サンプルの
成分や細菌の有無などを調べているそうです。
厚生労働省医療安全推進室では「点滴の作り置きを禁じる
規則はないが、衛生的な環境で、少なくとも1日以内に
使用するのが医学的な常識。県から詳しい状況の報告を
待ちたい」とのコメントが・・
この、谷本整形は94年1月に開業し、医師は谷本院長1人で、
看護師8人が勤務しているそうで、この辺りでは評判はよかったようで
患者が毎日詰め掛けてたそうですが・・
・・整形は専門じゃないけど、使っていた点滴は
整形ではよく使われる、生理食塩水100ミリリットルに
鎮痛薬である「ノイロトロピン」3ミリリットルと
ビタミンB12剤の「メチコバール」1ミリリットルを混合した点滴で、
慢性的な痛み、痺れのある病気、例えば、神経痛や腰痛、
頸肩腕症候群などに使われるもので、薬自体は「ノイロトロピン」
「メチコバール」とも副作用に胃の不快感、吐き気などがありますが、
ほとんどでない副作用で、安全な部類の薬であり、
これほど劇症化するものではありません。
通常の使い方なら、このような事件になるものではありません・・
谷本院長の会見は、私には、ただの保身にしか聞こえませんでした・・
2年前にも同様の事があり隠蔽しているし、また、点滴の調合及び
施行や採血は、確かに看護師が行っているだろうけど、病院管理者が
この規模の病院で、直前まで知らなかったわけがないはずです。
また、「患者に狭心症や糖尿病などがあり、点滴が原因とは
思わなかった」と言う発言も、狭心症や糖尿病、及び使用薬剤から
考えても、腹痛や発熱、嘔吐、ふるえ、さらには白血球減少などの
症状は考えにくいです。
（ただ、狭心症の場合は、胸痛を腹痛と訴えたり、急激な
心臓の機能低下によるショックで嘔吐する事もありますし、
糖尿病が進行すると震えも出えますけど、他の症状の説明が
つきません。）
・・多分、忙しさと人員不足から作り置きをはじめたのだとは
思うのですが・・
（後、これがまた多いのですが、何かあると無駄に点滴を
して欲しがる患者も多い事、経営重視で儲けようと
点滴の指示を多く出したかもしれない事もあると思うのですが・・）
基本的に、作り置きなど、ありえません。
医薬品も、平たく言えば、「生もの」です。
体内に入れるものだから、より清潔に扱うべきものです。
点滴は、一度開封したら、細菌にさらされ汚染しますし、
また薬剤も劣化、つまり、薬の効果が薄れていきます・・
効果も薄れ、しかも菌が増殖した点滴を体内に入れるなど、
「毒」を入れるようなもので、恐ろしすぎます。
多分、症状や状況から、大腸菌もしくは黄色ブドウ球菌の
感染と思われますけど・・
大腸菌は通常、主に大腸に存在し、O-157などの毒性の強いものも
いますが、通常は無害です。
分類としては、グラム陰性の桿菌で通性嫌気性菌に属し、
環境中に存在するバクテリアの中で主要な種の一つです。
この大腸菌が血液中や尿路系に侵入した場合、病原体として
働きます。また、内毒素を産生するため、大腸菌による
敗血症は重篤なエンドトキシンショックを引き起こし、
発熱、白血球減少、抵抗力の低下より2時感染を起こし、
最悪、死に至ります・・
また食中毒の原因菌の1つでもあります。
黄色ブドウ球菌もヒトや動物の皮膚、消化管常在菌である
ブドウ球菌の一つです。
分類は、通性嫌気性のグラム陽性球菌です。
この菌も通常は、ほとんど病気を起こす事はないのですが、
抵抗力の弱った方には、病気を引き起こす事があります。
一時期MRSAが話題になったと思いますが、これは、ある抗生剤に
対し、菌が生き残る為にこの抗生剤への耐性を獲得したもので、
これは弱い菌なのですが毒性が高いため、注意が必要です。
この菌も、体内に侵入した場合に発病することが多く、
感染力は強い部類に属します。
これも食中毒の原因菌でもありますが、重症になると、
やはり敗血症を併発し、死に至ることがあります。
この事件の真相は、これから解明されていくだろうでしょうが、
私の現在知っている情報のみの見解なので、上記の事は
あくまで私の推測です・・
ですが、こうしたこの病院の体質（患者優先でなく
医療者優先の視点で行動していた）から、起こるべくして
起こったとしか言いようがありません・・
この事件に巻き込まれた方々には、同じ医療者として申し訳なく
思いますし、また亡くなられた市川さんには、月並みで
申し訳ないのですが、御冥福をお祈りいたします・・
三重県伊賀市の谷本整形で点滴治療を受けた患者らが
腹痛、発熱などの症状を訴え、1人が死亡、入院治療を
受けた患者は現在、16人（うち2人は既に退院）となった事件・・
しかも、ここの院長の谷本院長は、会見で、
「私の不徳の致すところ」と謝罪したものの、
看護師の一人から、10日夜、点滴薬剤の「作り置き」を
しているのを聞いたけど、時期や数量は不明、また、
マニュアルで点滴の作り置きを禁止していたし、
朝礼でも、してはいけないと言っていたのだが、と話したり、
5/23から入院患者が断続的に出たにもかかわらず、
点滴を中止しなかったことについては、
「患者に狭心症や糖尿病などがあり、点滴が原因とは
思わなかった」と発症との因果関係は分からないような釈明を
言い、また、約2年前にも点滴後に症状を訴えた患者が2例あり、
これを保健所に届け出なかったそうで・・
死亡した市川さんは9日に谷本整形で治療を受け、
10日に自宅で亡くなっているのを家族が見つけたそうです。
県警では事件事故の両面で捜査を始め、11日、市川さんの
司法解剖をして死因の解明をするようで、また、病院関係者からも
業務上過失致死傷容疑の適用も視野に、事情聴取しているようです。
また、県では11日、緊急対策本部を立ち上げ、職員4人が
医療法に基づく立ち入り調査を実施し、点滴を受けて
体調不良を訴えた患者が他にいないかどうか確認するとともに、
同医院から提供された鎮痛剤やビタミン剤の点滴サンプルの
成分や細菌の有無などを調べているそうです。
厚生労働省医療安全推進室では「点滴の作り置きを禁じる
規則はないが、衛生的な環境で、少なくとも1日以内に
使用するのが医学的な常識。県から詳しい状況の報告を
待ちたい」とのコメントが・・
この、谷本整形は94年1月に開業し、医師は谷本院長1人で、
看護師8人が勤務しているそうで、この辺りでは評判はよかったようで
患者が毎日詰め掛けてたそうですが・・
・・整形は専門じゃないけど、使っていた点滴は
整形ではよく使われる、生理食塩水100ミリリットルに
鎮痛薬である「ノイロトロピン」3ミリリットルと
ビタミンB12剤の「メチコバール」1ミリリットルを混合した点滴で、
慢性的な痛み、痺れのある病気、例えば、神経痛や腰痛、
頸肩腕症候群などに使われるもので、薬自体は「ノイロトロピン」
「メチコバール」とも副作用に胃の不快感、吐き気などがありますが、
ほとんどでない副作用で、安全な部類の薬であり、
これほど劇症化するものではありません。
通常の使い方なら、このような事件になるものではありません・・
谷本院長の会見は、私には、ただの保身にしか聞こえませんでした・・
2年前にも同様の事があり隠蔽しているし、また、点滴の調合及び
施行や採血は、確かに看護師が行っているだろうけど、病院管理者が
この規模の病院で、直前まで知らなかったわけがないはずです。
また、「患者に狭心症や糖尿病などがあり、点滴が原因とは
思わなかった」と言う発言も、狭心症や糖尿病、及び使用薬剤から
考えても、腹痛や発熱、嘔吐、ふるえ、さらには白血球減少などの
症状は考えにくいです。
（ただ、狭心症の場合は、胸痛を腹痛と訴えたり、急激な
心臓の機能低下によるショックで嘔吐する事もありますし、
糖尿病が進行すると震えも出えますけど、他の症状の説明が
つきません。）
・・多分、忙しさと人員不足から作り置きをはじめたのだとは
思うのですが・・
（後、これがまた多いのですが、何かあると無駄に点滴を
して欲しがる患者も多い事、経営重視で儲けようと
点滴の指示を多く出したかもしれない事もあると思うのですが・・）
基本的に、作り置きなど、ありえません。
医薬品も、平たく言えば、「生もの」です。
体内に入れるものだから、より清潔に扱うべきものです。
点滴は、一度開封したら、細菌にさらされ汚染しますし、
また薬剤も劣化、つまり、薬の効果が薄れていきます・・
効果も薄れ、しかも菌が増殖した点滴を体内に入れるなど、
「毒」を入れるようなもので、恐ろしすぎます。
多分、症状や状況から、大腸菌もしくは黄色ブドウ球菌の
感染と思われますけど・・
大腸菌は通常、主に大腸に存在し、O-157などの毒性の強いものも
いますが、通常は無害です。
分類としては、グラム陰性の桿菌で通性嫌気性菌に属し、
環境中に存在するバクテリアの中で主要な種の一つです。
この大腸菌が血液中や尿路系に侵入した場合、病原体として
働きます。また、内毒素を産生するため、大腸菌による
敗血症は重篤なエンドトキシンショックを引き起こし、
発熱、白血球減少、抵抗力の低下より2時感染を起こし、
最悪、死に至ります・・
また食中毒の原因菌の1つでもあります。
黄色ブドウ球菌もヒトや動物の皮膚、消化管常在菌である
ブドウ球菌の一つです。
分類は、通性嫌気性のグラム陽性球菌です。
この菌も通常は、ほとんど病気を起こす事はないのですが、
抵抗力の弱った方には、病気を引き起こす事があります。
一時期MRSAが話題になったと思いますが、これは、ある抗生剤に
対し、菌が生き残る為にこの抗生剤への耐性を獲得したもので、
これは弱い菌なのですが毒性が高いため、注意が必要です。
この菌も、体内に侵入した場合に発病することが多く、
感染力は強い部類に属します。
これも食中毒の原因菌でもありますが、重症になると、
やはり敗血症を併発し、死に至ることがあります。
この事件の真相は、これから解明されていくだろうでしょうが、
私の現在知っている情報のみの見解なので、上記の事は
あくまで私の推測です・・
ですが、こうしたこの病院の体質（患者優先でなく
医療者優先の視点で行動していた）から、起こるべくして
起こったとしか言いようがありません・・
この事件に巻き込まれた方々には、同じ医療者として申し訳なく
思いますし、また亡くなられた市川さんには、月並みで
申し訳ないのですが、御冥福をお祈りいたします・・
